Bij nieraandoeningen, tijdens dialyse en transplantaties, zijn hoge bloeddruk en vasculaire schade (zie opmerking) altijd een belangrijke factor in de prognose. Zelfs passief roken, d.w.z. blootstelling aan passief roken, is een risicofactor voor vaatschade. De entourage van alle patiënten met een nierziekte moet hiervoor sterk worden gewaarschuwd: roken met deze patiënten, zelfs voor een korte periode, verhoogt hun vaatrisico en kan de oorzaak zijn van acute ongevallen, vooral coronaire.
Al deze risico’s zijn bekend bij cardiologen, angiologen, uiteraard ook nefrologen. Terwijl de eerste met de Franse Cardiologie Federatie zich krachtig heeft ingezet in de strijd tegen roken, is de mobilisatie van nefrologen nauwelijks begonnen. Toegegeven, stoppen met roken wordt geadviseerd, maar de nu goed gecodificeerde motivatie strategieën om te stoppen worden slechts zeer zelden gebruikt. Het resultaat is dat roken altijd aanwezig is bij personen die lijden aan nierziekte, bij hemodialysepatiënten en, zelfs extreme paradox, bij ontvangers van een niertransplantatie. Er is dus een opvallend contrast tussen het belang van de procedures die worden gebruikt om de levensduur van deze onderwerpen te behandelen en te verlengen, gelukkig met de buitengewone resultaten die we kennen en het feit dat we een aanzienlijke verzwarende factor laten bestaan zonder ervoor te zorgen. We moeten stoppen met een passieve houding op dit gebied; de middelen bestaan, artsen moeten leren ze te gebruiken.
Roken is wereldwijd en in ons land de belangrijkste oorzaak van ziekte en overlijden. Ten minste een derde van de vormen van kanker en 80% van de chronische obstructieve longziekte die leidt tot chronisch ademhalingsfalen zijn gerelateerd aan tabak. In combinatie met andere risicofactoren is tabak een van de oorzaken van vasculaire complicaties. De totale mortaliteit was in de jaren 2000 bijna 80.000 doden per jaar in Frankrijk.
Deze gevaren zijn nu volledig geïdentificeerd en bekend bij de meerderheid van de bevolking, inclusief rokers. Roken zou daarom de gemakkelijkst te voorkomen oorzaak van ziekte en overlijden moeten zijn: evolutie toont aan dat dit helaas niet het geval is. Toegegeven, sinds 1975, met de Veil-wet, vervolgens de Evin-wet en gezondheidsvoorlichting en voorlichtingscampagnes, is het tabaksgebruik over het algemeen gedaald, eerst snel, daarna steeds langzamer. Maar twee processen hebben deze ontwikkeling vertraagd:
Het percentage zware rokers is geleidelijk gestegen; de “kleine” rokers slaagden erin zonder moeite te stoppen, maar de “zware” rokers faalden meestal of vielen terug.
Roken begint eerder en blijft erg belangrijk: 50% van de adolescenten zijn rokers tussen de 16 en 18 jaar oud, met een bijna gelijk percentage bij beide geslachten. Roken door vrouwen voegt zich geleidelijk aan bij dat van mannen.
Kennis van het risico van tabak heeft daarom de consumptie ervan niet geëlimineerd. Zelfs veel slachtoffers van tabaksvergiftiging blijven roken. Waarom geven patiënten die een hartinfarct hebben gehad en stoppen met roken terugval in meer dan 50% van de gevallen in de weken of maanden na ontslag uit het ziekenhuis? Waarom blijven hemodialyse of niertransplantatiepatiënten in een groot percentage van de gevallen roken? Deze houdingen botsen met gezond verstand en lijken onbegrijpelijk.
De reden voor deze paradoxale situatie is nu bekend. Lange tijd werd tabaksgebruik beschouwd als een eenvoudige gewoonte die gepaard ging met sterke psychologische en sociale componenten; het testament zou dan voldoende moeten zijn voor een succesvolle intrekking. Dit is echter niet het geval. In 1988 publiceerde het Department of Health in de Verenigde Staten een volume getiteld “Nicotine Addiction”; de conclusies waren duidelijk en nauwkeurig:
Tabak, en vooral sigaretten, zijn verslavend.
Nicotine is de stof die verantwoordelijk is voor deze verslaving.
De gedrags- en farmacologische mechanismen die verantwoordelijk zijn voor deze afhankelijkheid zijn dezelfde als die voor alle drugs: heroïne, cocaïne, enz.
Theoretische grondslagen
Verslaafd raken aan tabak is roken tegen je reden en tegen je wil: alle slachtoffers van een nierziekte weten dat het gevaarlijk is en ze willen allemaal stoppen, maar doen dit niet of proberen het eigenlijk niet te doen.
De medische behandeling van tabaksverslaving verschilt van traditionele zorg: de roker speelt een essentiële rol in succes; de dokter helpt. De patiënt-arts conjunctie vormt de therapeutische alliantie. Om elke kans op succes te hebben, is het essentieel dat de roker de oorzaken en mechanismen van verslaving begrijpt. De verantwoordelijke is nu bekend: het is de nicotine aanwezig in het tabaksblad, de enige plant die het in significante hoeveelheden bevat, d.w.z. 10 tot 15 milligram per gram gedroogde tabak.
Het nicotinemolecuul is vergelijkbaar met dat van een natuurlijke stof, acetylcholine, die een belangrijke rol speelt in het hele lichaam: het is bijvoorbeeld betrokken bij de regulatie van de hartslag en bloeddruk, en vooral bij de controle emotioneel en psychologisch evenwicht.
Nicotine vervangt daarom acetylcholine in al zijn acties, net zoals een nepsleutel een slot kan openen. De absorptie is verschillend afhankelijk van de wijze van consumptie van tabak: bij sigaretten is er inademing van rook, zeer snelle absorptie van nicotine in de longen en fixatie in minder dan 10 seconden op de verschillende organen, met onmiddellijk optreden van alle de farmacologische veranderingen die het veroorzaakt: de versnelling van de pols, de stijging van de bloeddruk en vooral de psychologische effecten die verantwoordelijk zijn voor afhankelijkheid. Dit is een algemene regel in de gedragspsychologie: het versterkende effect is des te groter naarmate het interval tussen het gebaar en het gevoel korter is en vaker wordt vernieuwd. Elke trek aan sigaretten voert een nicotine “shoot” uit en oefent een maximaal versterkend effect uit; dit verklaart waarom sigaretten in minder dan een eeuw de bijna exclusieve manier van tabaksgebruik zijn geworden; het is helaas ook het gevaarlijkst, omdat alle giftige stoffen de longen bereiken en het lichaam binnendringen.
Roken is een gedrag dat wordt gehandhaafd en versterkt door farmacologische afhankelijkheid, waarvoor nicotine verantwoordelijk is. Alle gedrag wordt eerst geleerd en kan vervolgens worden versterkt door twee soorten mechanismen:
Er is positieve bekrachtiging als het gedrag gepaard gaat met gevoelens die als positief en lonend worden ervaren. Nicotine is door zijn psychoactieve eigenschappen de oorzaak van de sensaties die rokers goed kennen: plezier, ontspanning op aangename momenten, stimulatie tijdens moeilijk intellectueel werk, kalmerend en antidepressief effect op momenten van stress. Bovendien verklaren acties over algemeen metabolisme en eetlust dat nicotine kan worden gebruikt om het gewicht te reguleren; het verhoogt het calorieverbruik en fungeert als een uiterst effectieve “eetlustremmer”.
In een tweede periode, na enkele jaren roken, treedt lichamelijke afhankelijkheid op. De roker rookt niet alleen om de aangename sensaties van nicotine te verkrijgen, maar ook om de onaangename sensaties door een gebrek te voorkomen, met een onweerstaanbare drang om te roken. Het is de negatieve versterking van gedrag.
Roken heeft, wanneer het belangrijk is, zoals elke verslaving een chronische evolutie met verschillende opeenvolgende stadia:
1. Na de startfase worden sommige proefpersonen regelmatige consumenten van sigaretten. De eerste fase is die van de “gelukkige” roker. Hij heeft geen zin om te stoppen, gedurende 5 tot 20 jaar, soms langer; motivatie om te stoppen is een geleidelijk rijpingsproces.
2. Dan komt het besluiteloze rokerstadium; het weegt de “voor”, alle aangename gevoelens van roken en de “tegen”, de problemen en schade van tabak en de progressieve installatie van verslaving.
3. Dan komt het stadium van voorbereiding voor een paar weken en dat van actie met stoppen.
4. De poging om te stoppen wordt gevolgd door een consolidatiefase. De stop heeft een variabele duur, afhankelijk van de aard en intensiteit van de afhankelijkheden; wanneer deze significant zijn, komen terugvallen vaak voor.
In de zeer heterogene populatie van rokers zijn er:
Rokers met een laag verbruik, met minder dan 5 sigaretten per dag; hun afhankelijkheid is puur gedragsmatig.
Gedrags- en psychologische afhankelijkheidsrokers, tussen 5 en 20 sigaretten per dag, maar soms meer.
Rokers met alle verslavingen, consumeren meer dan 20 sigaretten per dag, soms 30 of meer; thuis is het risico groot en zullen ze grote moeilijkheden ervaren bij het stoppen met roken. De associatie met ander “verslavend” gedrag zoals alcohol, hasj … komt dan frequent voor; in bijna 50% van de gevallen bestaat er een coëxistentie van angstgevoelens; sommige rokers gebruiken nicotine onbewust als psychofarmaca en roken is dan zelfmedicatie.
Er zijn dus heel veel categorieën tabaksgebruikers, met alle mogelijke combinaties volgens het evolutiestadium, de mate van motivatie, het belang van verslavingen en de aanwezigheid van psychische stoornissen. De strategieën voor stophulp en de moeilijkheden zijn duidelijk verschillend in de verschillende gevallen.
Hulp bij stoppen met roken
Wat moeten we dan doen? Zeker geen toevlucht nemen tot “magische methoden”, illusoir en soms charlatanisch. Zoals bij elk medisch probleem, moet je de mechanismen bestuderen en ontdekken waarom iedereen rookt. Als we zowel dit algemene als individuele probleem willen begrijpen, is het essentieel om te weten hoe nicotine op de hersenen werkt, om de meerdere effecten die daaruit voortvloeien te observeren en te weten waarom het een “verslavende” stof is. ”, Dat wil zeggen het induceren van een mentale en fysieke afhankelijkheid, volgens de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie.
De enige strategieën die hun effectiviteit wetenschappelijk hebben bewezen, zijn:
Gedrags- en cognitieve benaderingen met langdurige follow-up en ondersteuning.
Nicotinevervangende behandelingen in de vorm van een tandvlees of pleister, op voorwaarde dat de doses zijn aangepast aan de behoefte van de roker aan nicotine en dat de behandeling voldoende lang is.
Nieuwe antidepressiva essentieel in combinatie, telkens wanneer een anxiodepressieve aandoening aanwezig is. Sommigen van hen, zoals “bupropion”, nu beschikbaar in Frankrijk, hebben een effect op de noodzaak om te roken, ongeacht een depressieve toestand.
Het essentiële element is de motivatie en persoonlijke beslissing van de roker. Dit is altijd het resultaat van een langzame rijping waaraan kan worden bijgedragen, niet door brutale verboden, maar door advies en dialoog. Vanaf het moment dat er een complicatie van roken is, is het duidelijk dat stoppen noodzakelijk is. Maar “nooit alleen een risico kennen is voldoende om gedrag te veranderen.” Dit verklaart waarom, ondanks het risico en de prikkels van familie en artsen, veel rokers blijven roken: “Ik wil graag stoppen, maar ik wil niet, help me”, zeggen ze vaak. In feite hangt het allemaal af van de intensiteit van de verslavingen en de kracht van hun persoonlijke motivatie. Sommige goed gemotiveerde rokers, wier afhankelijkheid niet te sterk is, slagen erin om alleen of met behulp van een of andere “methode” met een puur “placebo” -effect te stoppen, waarvan zij de misleidende maar winstgevende bekendheid behouden. In therapeutische onderzoeken kan het succespercentage van de “placebogroepen” 40 tot 60% bereiken, wanneer de afhankelijkheid laag is; maar het is minder dan 10% wanneer dit belangrijk is.
De zeer afhankelijke rokers die de meeste moeite hebben om te stoppen, zijn echter degenen die het hoogste verbruik en dus de grootste risico’s hebben. Voor hen is stoppen met roken altijd moeilijk, omdat meerdere aandoeningen kunnen optreden als gevolg van verslaving. We moeten daarom voorkomen dat we onze toevlucht moeten nemen tot empirische en onbewezen ‘methoden’ die hen, vanwege hun falen, kunnen ontmoedigen. Medische hulp is nu mogelijk en effectief, rekening houdend met alle gedrags-, psychologische en fysieke afhankelijkheden, evenals specifieke medische problemen, zoals gewicht, vasculaire toestand en vooral de psychopathologische toestand die zich manifesteert door l depressie.
Fysieke afhankelijkheid is de oorzaak van de belangrijkste problemen in de dagen en weken na het stoppen: gevoel van behoefte, obsessieve gedachte aan roken, nervositeit, karakterstoornissen; de enige behandeling die echte effectiviteit voor deze verschillende manifestaties heeft aangetoond, is nicotinevervangingstherapie, nicotine kan worden toegediend in de vorm van pleisters of tandvlees. Bij patiënten met vaatziekten en / of hoge bloeddruk, wat vaak het geval is bij alle chronische nieraandoeningen, is het het beste om te proberen een stop te zetten zonder nicotine-inname door algemeen advies en strategieën te gebruiken gedrag en in de nabije toekomst tot “bupropion”, wanneer het gebruik ervan in geval van nierfalen of immunosuppressieve therapie is gecodificeerd.
Als de lichamelijke afhankelijkheid echter intens is, blijkt deze vaak na een paar dagen erg moeilijk te zijn. Het gebruik van nicotinevervangende therapie is daarom noodzakelijk, terwijl niet meer nicotine wordt toegediend dan de ex-roker die met zijn sigaretten dronk. Het is nu mogelijk door de mate van afhankelijkheid te beoordelen met behulp van de Fagerström-test (tabel I) en door het nicotinegehalte en de derivaten ervan zoals serum of speekselcotinine te meten, een index van de hoeveelheid nicotine die door de roker wordt geabsorbeerd. Afhankelijk van de resultaten van deze dosering, is het dan mogelijk om een voldoende dosis nicotine te geven, maar minder dan die geabsorbeerd door de ex-roker met zijn sigaretten. Het directe voordeel is zeer groot: minder hoeveelheid nicotine en vooral onmiddellijke verwijdering van teer en koolmonoxide, CO; dit neemt de plaats in van zuurstof en leidt tot slechtere weefseloxygenatie, een dramatisch element voor de hartspier, als een factor bij een hartinfarct. Er zijn daarom geen contra-indicaties voor het gebruik van nicotinevervangende therapie, maar er is een noodzaak om bepaalde voorzorgsmaatregelen in acht te nemen. Deze behandeling moet absoluut worden uitgevoerd onder medisch toezicht en indien mogelijk onder controle van de cotininespiegels, om de doses tijdens de evolutie aan te passen.
Tabel I: Nicotineverslavingstest (van Fagerström)
1. Hoe snel rook je na het ontwaken je eerste sigaret?
– minder dan 5 minuten 3
– 31 tot 60 minuten 2
– 6 tot 30 minuten 1
– na 60 minuten 0
2. Vindt u het moeilijk om niet te roken op verboden plaatsen?
– ja 1
– nee 0
3. Welke sigaret vindt u het meest essentieel? welke zou je het liefst willen opgeven?
– de eerste 1
– nog een 0
4. Hoeveel sigaretten rookt u per dag?
– 10 of minder 0
– 11 tot 20 1
– 21 tot 30 2
– 31 of meer 3
5. Rook je het eerste uur na het wakker worden nauwer dan tijdens de rest van de dag?
– ja 1
– nee 0
6. Rook je, zelfs als je vanwege een ziekte in bed moet blijven?
– ja 1
– nee 0
Wat is het merk van uw sigaretten?
Wat is het nicotinegehalte?
Interpretatie
0-2: geen afhankelijkheid
3-4: zwakke afhankelijkheid
5-6: gemiddelde afhankelijkheid
7-8: sterke afhankelijkheid
9-10: zeer sterke afhankelijkheid
Preventie van terugval
Toen het oordeel eenmaal was verkregen, werd een belangrijke stap gezet, maar terugvallen komen relatief vaak voor. De drang om te roken kan in veel omstandigheden opduiken en zijn gekoppeld aan verschillende mechanismen:
Fysieke behoefte, getuige van het gebrek aan nicotine; in de regel neemt het geleidelijk af over weken en maanden en kan het volledig worden gestopt door nicotinevervangende therapie, op voorwaarde dat de voorgeschreven dosis voldoende is en vervolgens langzaam wordt verlaagd gedurende enkele weken of maanden.
Psychologische factoren die verband houden met het geheugen van de psychoactieve eigenschappen van nicotine. Al deze kunnen optreden tijdens en vooral na het einde van de substitutiebehandeling. Ze moeten geval per geval worden geanalyseerd met behulp van gedragspsychotherapie, psychologische ondersteuning en mogelijk medicatie. De ervaring heeft geleerd dat follow-up gedurende meerdere maanden altijd essentieel is om een zo lang mogelijke stop te garanderen.
In sommige gevallen zijn angstaanjagende depressies aanwezig en vormen deze een factor van terugval. Ze moeten daarom worden gedetecteerd en behandeld.
Het milieu: dit is misschien het moeilijkste element om te controleren. Voor een zeer lange tijd, vooral in de eerste maanden van stoppen, zal de ex-roker erg gevoelig zijn voor de aanwezigheid van rokers aan zijn zijde, vooral als dit wordt herhaald. In een stel of een gezin is het essentieel dat alle rokers tegelijkertijd stoppen of in ieder geval niet roken in aanwezigheid van degene die bezig is met spenen. We moeten ook rekening houden met de professionele omgeving die theoretisch wordt beschermd door de Evin-wet, een wet die nog steeds te weinig of slecht wordt toegepast. Ten slotte is er de occasionele omgeving: vriendelijke of familiebijeenkomsten, stevige maaltijden met water en vooral de aanwezigheid van andere rokers. De drang om te roken kan weer weken, maanden of zelfs jaren na het stoppen verschijnen. Een enkele sigaret kan het proces opnieuw starten. De omgeving voor patiënten met chronische nierziekte moet rookvrij zijn.
Een relatief frequente en moeilijk op te lossen gebeurtenis is die van de roker die in het ziekenhuis moest worden opgenomen voor complicaties of chirurgie. In de meeste gevallen stoppen ze met roken, afgesloten van hun gebruikelijke omgeving, met de psychologische schok van ziekenhuisopname. De ervaring heeft geleerd dat de aldus op brute wijze verkregen arrestatie in ongeveer de helft van de gevallen wordt verlengd; maar voor de andere helft is er, ondanks de bekende en aangekondigde risico’s, een terugval op de min of meer lange termijn.
Stoppen met roken is nog steeds essentieel tijdens chronische nierziekte. Als een dergelijke patiënt blijft roken zonder te proberen tussenbeide te komen, kan dit worden beschouwd als “nalaten een persoon in gevaar te helpen”. Maar op dit gebied hebben repressieve houdingen geen effect, zelfs verergerend. Het is essentieel om een dialoog aan te gaan met empathie en begrip, confrontatie te vermijden en attitudes te moraliseren. Er bestaan nu strategieën om de motivatie om te stoppen aan te moedigen en te vergroten, om de psychologische oorzaken van het roken van iedereen te vinden.
Het is een lang en moeilijk proces dat een omgeving en uitgebreide ondersteuning vereist. Wanneer zich problemen voordoen, moeten deze patiënten passende medische hulp zoeken die specifiek is voor elke roker, rekening houdend met de kenmerken van rookgedrag die verschillen van de ene roker tot de andere. Er is geen “toverdrank” om te stoppen met roken. Uw arts kan en moet u helpen door u in moeilijke gevallen te adviseren over het gebruik van deze nieuwe specialisten, tabaksspecialisten.
NdlE. Wat zijn de cardiovasculaire risico’s voor een roker?
Tabak veroorzaakt, door de vaten en het hart aan te vallen, verschillende soorten laesies. Eerst verhoogt het de bloeddruk en versnelt de pols, vervolgens verstopt en verhardt de slagaders, waardoor het uiterlijk van atherosclerotische plaques wordt bevorderd. Het bloed circuleert langzamer en wordt hypercoaguleerbaar, waardoor stolsels worden geproduceerd die de slagaders plotseling kunnen blokkeren. Dit is hoe het cerebrovasculaire ongevallen veroorzaakt, zoals aanvallen, infarcten, bloedingen, twee keer zo vaak bij rokers als bij niet-rokers.
De obstructie van de slagaders betreft ook de abdominale aorta met een risico op impotentie bij de man, de vaten die de geslachtsorganen irrigeren die uit deze zone komen.
De slagaders van de onderste ledematen worden ook vaak beschadigd. Negentig procent van de patiënten met arteritis zijn zware rokers.
Ten slotte veroorzaakt nicotine hartritmestoornissen leidend, wanneer tabak wordt geassocieerd met andere risicofactoren, hartinfarct en plotselinge dood.
Tijdens hun evolutie kunnen alle nierziekten gepaard gaan met vasculaire complicaties en worden daarom verergerd door roken.
Stoppen met roken moet een prioriteit zijn en een integraal onderdeel van de zorg voor patiënten met chronische nierziekte.