“Kunnen we overwegen om een kind te baren? “Dit is de eerste vraag die een echtpaar stelt wanneer een van de ouders een erfelijke nierziekte heeft en het risico loopt deze op hun kinderen over te dragen.
Als dit echtpaar, dat goed op de hoogte is van de risico’s van overdracht, besluit een kind te krijgen, is de tweede vraag die zij zich stellen: “Kunnen wij ons een zwangerschap voorstellen met een mogelijk ernstige nierziekte, die tot nierfalen kan leiden en behandeling door dialyse of een niertransplantatie vereist? “Deze problemen moeten uitvoerig met het medisch team worden besproken. De beslissing om al dan niet een kind te krijgen, ligt uiteindelijk alleen bij het paar.
Wij zullen de haalbaarheid van een zwangerschap bespreken zodra de beslissing om een kind te krijgen is genomen. Nieraandoeningen, wat ze ook mogen zijn, leiden tot stoornissen in het lichaam, stoornissen die zich geleidelijk ontwikkelen. Wij zullen achtereenvolgens de verschillende problemen in verband met de zwangerschap van een vrouw met een nierziekte bekijken. Dan zullen we het geval bekijken van een man met een nierziekte.
De vrouw heeft een normale of minimale nierfunctie
In dit stadium zal de zwangerschap waarschijnlijk goed verlopen. Het vereist echter zorgvuldige controle, gezamenlijk door de gynaecoloog en de nefroloog. Tijdens de zwangerschap kunnen zich nieraandoeningen voordoen die in het begin niet aanwezig waren en die een passende controle en behandeling vereisen. Het volgende kan gebeuren:
Hoge bloeddruk die bloeddrukcontrole en anti-hypertensieve behandeling vereist.
Infectie, urineweginfectie of infectie van de nier (pyelonefritis), bijvoorbeeld bij een vrouw met autosomaal dominante polycysteuze nierziekte. Deze infectie vereist een passende behandeling met anti-infectiva.
Proteinurie die bijvoorbeeld voorkomt bij een vrouw met het Alport syndroom. Deze proteïnurie, soms belangrijk, kan het bloedvolume beïnvloeden. De baarmoeder en de foetus kunnen minder bloedtoevoer hebben en als gevolg daarvan kan de foetus niet goed groeien.
De vrouw heeft gevorderd nierfalen of is aan de dialyse
In deze situatie is een zwangerschap niet gemakkelijk. De problemen zijn des te groter naarmate het nierfalen verder gevorderd is. Als de nierinsufficiëntie ernstig is, kan men ertoe worden gebracht tijdens de zwangerschap met dialyse te beginnen.
Is zwangerschap mogelijk?
Ja, maar het is niet altijd gemakkelijk te bereiken. Een aantal vrouwen met ernstige nierinsufficiëntie of met dialyse hebben inderdaad afwijkingen van de menstruatiecyclus; sommigen ovuleren niet meer (waardoor er geen zwangerschap kan ontstaan). Een bepaald aantal heeft een afname van het libido.
De frequentie van deze aandoeningen is aanzienlijk gedaald sinds de behandeling van bloedarmoede met erytropoëtine, een door de nieren geproduceerd hormoon dat de aanmaak van rode bloedcellen stimuleert. Deze behandeling corrigeert niet alleen de bloedarmoede, een direct gevolg van het nierfalen, maar verbetert ook bepaalde afwijkingen, met name de cyclusafwijkingen.
Met erytropoëtine is de vruchtbaarheid van vrouwen die dialyse ondergaan duidelijk toegenomen. Terwijl men zich vroeger geen zorgen maakte over de mogelijkheid van zwangerschap, is die nu wel mogelijk, soms zelfs zonder regelmatige menstruatie.
Waarom is zwangerschap zeldzaam bij dialyse?
Er zijn een aantal redenen waarom een zwangerschap zelden voorkomt:
1. Er is een daling van de vruchtbaarheid.
2. Veel nefrologen raden een zwangerschap bij dialyse af, gezien de risico’s.
3. Vrouwen willen niet de risico’s nemen van een zwangerschap die enorme verplichtingen met zich meebrengt.
4. Koppels maken zich zorgen over de toekomst en willen niet zwanger worden.
Als gevolg daarvan zijn er geen grote series gerapporteerd in de medische literatuur. Als gevolg daarvan is er nog steeds een aantal onduidelijkheden over de complicaties en de behandeling daarvan. Elke nefroloog heeft de neiging te doen wat hem het beste lijkt.
Het grootste risico is een mislukte zwangerschap:
1. Een aantal artsen is van mening dat het niet wenselijk is een zwangerschap te laten ontstaan bij een vrouw die dialyse ondergaat en zij stellen een medische beëindiging van de zwangerschap voor. Deze onderbreking is legitiem indien de zwangerschap niet gewenst was; zij is twijfelachtig indien de zwangerschap wel gewenst was, en indien de risico’s en beperkingen vooraf met het medisch team waren gemeten.
2. Het spontane verloop van de zwangerschap zelf houdt helaas in dat deze stopt vóór de termijn waarop de geboorte van een levend kind kon worden verwacht.
In 30% van de gevallen wordt de zwangerschap afgebroken door een vroege miskraam in het eerste trimester.
In 30% van de gevallen wordt de zwangerschap afgebroken door een latere miskraam in het tweede trimester, wat uiteraard traumatischer is.
In 30% van de gevallen ontwikkelt de zwangerschap zich tot een punt waarop een levend kind kan worden verwacht. Maar deze kinderen worden te vroeg geboren en hebben een laag geboortegewicht. Hun geboortegewicht is lager dan het gewicht dat normaal overeenkomt met de duur van de zwangerschap. Dit zeer lage geboortegewicht kan leiden tot risico’s voor de toekomstige ontwikkeling van het kind. Gelukkig zijn er de laatste jaren verbeteringen gekomen door :
Een betere kennis van de mechanismen van complicaties, en dus een betere preventie van deze complicaties mogelijk maken.
Vooruitgang in dialyse, die beter verdragen wordt en effectiever is.
De correctie van bloedarmoede door erytropoëtine, en de vooruitgang in de neonatologie voor zeer kleine kinderen (1000 gram of minder) waarvan de levensverwachting 20 jaar geleden nul was.
Deze verbeteringen betekenen dat vandaag:
Er zijn meer zwangerschappen die tot in het derde trimester duren.
Het geboortegewicht is belangrijker.
De prognose van het kind is verbeterd.
Het risico dat je geen levende baby krijgt is echter groot.
Wat zijn de complicaties voor de moeder?
1. Eerst en vooral is er hoge bloeddruk. Als er vóór het begin van de zwangerschap al sprake was van een hoge bloeddruk, kan dit aanzienlijke problemen veroorzaken, omdat de bloeddruk de neiging heeft te stijgen en moeilijker onder controle te krijgen is met een bloeddrukverlagende behandeling.
2. Het drooggewicht* is onstabiel en heeft de neiging toe te nemen tijdens de zwangerschap. Het moet bij elke zitting voortdurend opnieuw worden beoordeeld. Het moet niet overschat worden, want er bestaat een risico op het ontstaan van arteriële hypertensie. Het mag niet worden onderschat, want er bestaat een risico op hypotensie, wat slecht is voor de bevloeiing van de baarmoeder en de foetus.
3. Bloedarmoede neigt toe te nemen. Bij een normale zwangerschap nemen het hemoglobinegehalte en het aantal rode bloedcellen af, maar er is niet noodzakelijk sprake van bloedarmoede. Als er bloedarmoede is, moet deze worden gecorrigeerd door ijzer en foliumzuur in te nemen. Maar het is ook nodig om erytropoëtine te geven, wetende dat deze behandeling hoge bloeddruk kan accentueren. Dit zal de nefroloog ertoe brengen te “jongleren” tussen de twee complicaties.
Wat zijn de complicaties van de zwangerschap zelf?
1. De dreiging van vroegtijdige bevalling in 75% van de gevallen. Deze dreiging begint vaak al vroeg, meestal voor 6 maanden. Het leidt tot een late miskraam of vroegtijdige bevalling.
2. Overtollig vruchtwater in 50% van de gevallen. Vruchtwater, dat de foetus onderdompelt, wordt gedeeltelijk geproduceerd door de urine van de foetus. Wanneer de nieren van de moeder niet normaal functioneren, bevat het bloed van de foetus een aantal stoffen in aanzienlijke hoeveelheden. De nieren van de foetus functioneren goed. Zij zullen deze overtollige stoffen moeten elimineren en meer urine produceren dan normaal, vandaar het teveel aan vruchtwater. Dit teveel aan vocht leidt tot uitzetting van de baarmoeder, wat gedeeltelijk verantwoordelijk is voor een vroegtijdige bevalling. Een effectieve manier om dit te beperken is om de moeder zo goed mogelijk te dialyseren. Dit leidt tot intensievere dialyse.
3. Voortijdige breuk van de vliezen in 20% van de gevallen. Het kan leiden tot een vroegtijdige bevalling.
Hoe gaat het met de levering?
1. Door een keizersnede in 50% van de gevallen, om verschillende redenen:
Obstetrische oorzaken, identiek aan die van de normale populatie, en geen verband houdend met nierfalen.
Complicaties bij de moeder, zoals een aanval van hoge bloeddruk, waardoor het kind snel ter wereld moet komen.
Complicaties bij de foetus die kunnen leiden tot acute foetale nood als de bevalling langer duurt.
2. Als een keizersnede niet geïndiceerd is, vindt de bevalling altijd te vroeg plaats, rond 7 maanden. Er zijn geen zwangerschappen met een voldragen baby gerapporteerd in medische tijdschriften. De kinderen hebben een zeer laag geboortegewicht. Het gemiddelde ligt tussen 1200 en 1900 gram met uitersten van 600 tot 2500 gram.
Welke dialysestrategie moet worden gekozen om de zwangerschap zo soepel mogelijk te laten verlopen?
1. De patiënt heeft ernstig nierfalen: dialyse kan nodig zijn.
2. De patiënt is aan hemodialyse:
De dialyse wordt geïntensiveerd: de sessies zijn dagelijks en de totale duur ervan wordt verlengd om ophoping van stoffen te voorkomen en een soepelere dialyse mogelijk te maken, waardoor minder kans bestaat op onevenwichtigheden, die slecht zijn voor de foetus. Het drooggewicht wordt bij elke sessie opnieuw bepaald.
Abrupte veranderingen in het bloedvolume moeten tot een minimum worden beperkt, aangezien dit foetale nood kan veroorzaken.
De voorschriften moeten aangepast worden om de dialyse zo zacht mogelijk te laten verlopen.
3. De patiënt is aan de peritoneale dialyse:
Het voordeel van peritoneale dialyse is dat het continu is en geen onbalans veroorzaakt aan het eind. Het kan zonder probleem onmiddellijk na de keizersnede worden hervat.
De dialyse wordt geïntensiveerd door de duur van de sessies of het volume van de uitwisselingen te verhogen.
Het heeft risico’s:
het slecht functioneren van de katheter, die aan het eind van de zwangerschap in de buikholte is ingebracht ;
ongemak door het volume van de baarmoeder en de hoeveelheid ingebrachte vloeistof
infectie (peritonitis).
4. Sommige auteurs hebben voorgesteld peritoneale dialyse bij hemodialysepatiënten te combineren met hemodialyse bij peritoneale dialysepatiënten, ten einde te profiteren van de voordelen van een van beide technieken. Dit resulteert in een zeer restrictieve en belastende behandeling voor de moeder.
Wat moeten we concluderen?
Bij vrouwen met ernstig nierfalen of die dialyse ondergaan:
1. Zwangerschap is zeldzaam.
2. Er is geen vitaal risico als de patiënt goed onder toezicht staat.
3. De prognose van de zwangerschap zelf is niet goed wegens de hoge frequentie van miskraam of belangrijke prematuriteit.
4. De beperkingen die aan de vrouw worden opgelegd zijn monsterlijk:
Hemodialyse elke dag, gedurende enkele maanden of intensieve peritoneale dialyse.
Langdurige ziekenhuisopname voor maximale rust en constante bewaking.
Wegens deze beperkingen moet de zwangerschap gewenst zijn en moeten de beperkingen vóór de conceptie goed bekend zijn. Als de zwangerschap niet de bedoeling is, moet ze worden vermeden. Medische zwangerschapsonderbreking zou niet meer mogen voorkomen, aangezien er nu mogelijkheden zijn voor effectieve anticonceptie (ook al kunnen niet alle anticonceptiemethoden worden gebruikt) tijdens dialyse.
De beste kans op succes is door:
1. Vroege diagnose van zwangerschap, wat lang niet het geval is. De diagnose van zwangerschap is inderdaad niet altijd gemakkelijk. Bovendien durft een aantal patiënten hun nefroloog niet te vertellen dat ze denken zwanger te zijn, omdat ze bang zijn dat hij een onderbreking zal adviseren.
2. De uitstekende coördinatie tussen alle artsen die moeten ingrijpen, d.w.z. gynaecologen, nefrologen en kinderartsen.
De vrouw is getransplanteerd
1. Zwangerschappen komen vaker voor, aangezien de vruchtbaarheid min of meer normaal is.
2. Het is raadzaam 2 jaar na de transplantatie te wachten om een zwangerschap in de beste omstandigheden te kunnen overwegen. Veertig procent van de zwangerschappen vindt plaats in het derde of vierde jaar na de transplantatie.
3. Vroegtijdige miskramen komen echter vaak voor.
4. 90% van de kinderen leeft, hoewel er een grote kans is op vroeggeboorte. Maar deze voorbarigheid is minder belangrijk dan vroeger.
5. Aangezien de moeders drugs gebruiken die niet kunnen worden gestopt, is uiteraard de vraag gerezen of de kinderen misvormingen hebben. Verschillende studies hebben de frequentie van misvormingen vergeleken bij kinderen geboren uit getransplanteerde moeders en kinderen geboren uit niet-getransplanteerde moeders. Zij vertoonden geen verhoogde frequentie in de eerste groep kinderen.
Wat zijn de complicaties voor de moeder?
Hoge bloeddruk, aanwezig in 25 tot 30% van de gevallen.
Het optreden van proteïnurie, of de toename daarvan indien dit reeds voor het begin van de zwangerschap bestond.
Urineweginfecties, die vaker voorkomen als er een obstakel in de urinewegen zit.
Bloedarmoede, waarvoor behandeling met erytropoëtine tijdens de zwangerschap nodig kan zijn.
Kan zwangerschap leiden tot een verandering van de nierfunctie en het risico op terugkeer naar dialyse verhogen?
Ja, verergering van nierfalen of afstoting van het transplantaat zijn gemeld.
Maar uit een recente studie waarin de nierfunctie van getransplanteerde vrouwen met een zwangerschap werd vergeleken met die van getransplanteerde vrouwen zonder zwangerschap, bleek dat er weinig verschil was tussen de twee groepen. De conclusie luidde dat het risico van verergering van de nierziekte bij zwangerschap minimaal was.
Welke behandelingen kunnen tijdens de zwangerschap worden gebruikt?
1. Immunosuppressieve behandelingen, die essentieel zijn om afstoting te voorkomen, moeten worden voortgezet. En over het algemeen worden ze ongewijzigd voortgezet.
2. Anti-hypertensiva kunnen worden aangepast met het oog op zwangerschap. Aangezien sommige families van geneesmiddelen gecontra-indiceerd zijn tijdens de zwangerschap, is het belangrijk dat de bloeddruk voor het begin van de zwangerschap goed in evenwicht is, met geneesmiddelen die tijdens de zwangerschap zijn toegestaan (zodat de behandeling niet moet worden gewijzigd). Daarom moet de vrouw haar wens om zwanger te worden aan de nefroloog meedelen, zodat deze zo nodig de behandeling kan aanpassen. Als hoge bloeddruk optreedt of verergert, zal de behandeling worden geïntensiveerd.
Wat moeten we concluderen?
1. Zwangerschap komt relatief vaak voor bij vrouwelijke transplantatiepatiënten, maar mag geen gewoonte worden.
2. Het is een zwangerschap met een hoog risico, die een zorgvuldige controle vereist van de zwangerschap zelf en van de nierfunctie en de bloeddruk van de moeder.
3. Zoals voorheen is samenwerking nodig tussen nefrologen, verloskundigen en kinderartsen.
4. Na de bevalling moet voorzichtig worden gehandeld, omdat een verhoogde bloeddruk en creatininespiegel kunnen optreden.
Wat zijn de ideale omstandigheden?
2 jaar na de transplantatie.
Stabiele nierfunctie.
Onderhoudstherapie met immunosuppressiva (2 jaar na de transplantatie en op een afstand van een afstotingsepisode).
Gecontroleerde bloeddruk met medicatie toegestaan tijdens de zwangerschap.
Geen proteïnurie.
Hoe verder weg van deze ideale omstandigheden, hoe meer risico’s er zijn, maar deze risico’s vormen geen beletsel om een zwangerschap te overwegen.
Wat moet ik adviseren?
1. Aan een vrouw die weet dat ze een nierziekte heeft, maar geen nierfalen heeft of licht nierfalen heeft:
Vroeg kinderen krijgen. Hoe langer ze wacht, hoe ernstiger de nierziekte zal zijn en hoe meer risico’s er tijdens de zwangerschap zullen zijn.
2. Aan de vrouw met ernstig nierfalen of aan de dialyse:
Wacht op transplantatie, in stabiele fase, met correcte nierfunctie.
De man die van plan is een kind te krijgen.
Uiteraard is er geen risico verbonden aan de zwangerschap.
Het enige risico is het overdragen van de ziekte op het kind.
1. De man met ernstig nierfalen:
Hij kan een libido of erectiestoornis hebben. Deze stoornissen kunnen te wijten zijn aan nierfalen, bepaalde geneesmiddelen (zoals bloeddrukverlagende medicijnen) of hormonale stoornissen ten gevolge van nierfalen. Conceptie is niet altijd mogelijk.
2. De getransplanteerde man:
Hij heeft een normale vruchtbaarheid. Erectiestoornissen kunnen blijven bestaan, vooral in verband met bloeddrukverlagende medicijnen. Steriliteit kan verband houden met immunosuppressieve behandelingen. Maar met de huidige behandelingen, zijn deze risico’s minimaal.
Discussie
Kunnen de behandelingen die een getransplanteerde vrouw krijgt de foetus schaden?
Dr Catherine Gaudry:
De meeste medicijnen hebben potentiële nadelen. Het is duidelijk dat we moeten stoppen met niet-essentiële medicijnen bij een zwangere transplantatie ontvanger. Maar de klinische verschijnselen die behandeld moeten worden, zijn gevaarlijker dan de medicijnen zelf. U hoeft niet te aarzelen: essentiële behandelingen mogen niet worden onderbroken.
Laten we het probleem van hoge bloeddruk nemen. Het is zeker gevaarlijker voor een vrouwelijke ontvanger van een transplantatie om een slecht gecontroleerde hoge bloeddruk te hebben dan om bloeddrukmedicatie te slikken. U moet bloeddrukverlagende medicijnen kiezen die veilig zijn tijdens de zwangerschap.
Laten we het hebben over immunosuppressieve medicijnen die potentieel riskant zijn voor de foetus. We kunnen op dit moment niet zeggen dat er geen risico is voor de foetus.
Maar op grond van het zeer grote aantal zwangerschappen bij vrouwen die immunosuppressieve behandelingen hebben ondergaan, kunnen we zeggen dat dit risico minimaal is en dat het veel kleiner is dan het risico van afstoting als de behandeling zou worden stopgezet.
Kunnen de effecten van immunosuppressieve behandelingen niet op het embryo worden overgedragen? Wordt het kind bijvoorbeeld niet met antilichamen geboren als de moeder anti-lymfocytenserum krijgt? Of kunnen bepaalde medicijnen geen immunosuppressie geven op het moment van de geboorte?
Dr Catherine Gaudry:
1. De eerste mogelijkheid is zeldzaam. Anti-lymfocyt serum wordt gegeven in de acute fase of net na een transplantatie. Dit zijn de periodes waarin zwangerschappen worden vermeden. Maar laten we aannemen dat er een afstoting is tijdens de zwangerschap. Ik denk niet dat er anti-lymfocyt serum wordt gebruikt. In ieder geval zou het gaan om passieve immuniteit, aangezien de antilichamen die op de foetus worden overgedragen, worden geëlimineerd.
2. Het risico van afwijkingen in de immuniteit van het kind als gevolg van de immunosuppressieve behandeling die de moeder heeft ondergaan, ontstaat wanneer de geneesmiddelen de placentabarrière passeren. Men mag echter niet vergeten dat deze behandelingen tijdens het hele leven van de getransplanteerde moeten worden voortgezet, omdat zij effect sorteren op het moment dat zij worden toegediend en omdat, wanneer zij worden stopgezet, de immuniteit opnieuw begint. Daarom is er geen groot risico voor het kind.
3. Er is bezorgdheid geuit dat kinderen lymfocytaire afwijkingen kunnen vertonen die verband houden met immunosuppressieve therapie. Er is aangetoond dat er bij de geboorte lymfocytenafwijkingen bestaan, maar dat deze afwijkingen niet blijven bestaan. Tenslotte hebben studies die kinderen volgen die geboren zijn uit getransplanteerde ouders (hetzij de vader, hetzij de moeder) gedurende de eerste vijf jaar van hun leven niets abnormaals aangetoond.
Wat is het aantal geboortes bij vrouwen met dialyse?
Dr Catherine Gaudry:
Het is moeilijk te zeggen omdat zwangerschappen bij vrouwen die dialyse ondergaan niet worden geregistreerd. Deze zwangerschappen zijn zeldzaam, waarschijnlijk in de orde van een paar honderd. Een onderzoek in alle dialysecentra in Frankrijk registreerde 51 zwangerschappen gedurende 12 jaar (tussen 1981 en 1993).
Waarom besluiten we de bevalling eerder in te leiden?
Dr Catherine Gaudry:
Artsen geven er de voorkeur aan het kind voortijdig ter wereld te brengen als de vrouw een hoge bloeddruk, verhoogde proteïnurie of een verhoogd creatininegehalte heeft.
Er kan worden besloten tot een voortijdige bevalling als de groei van de baarmoeder is gestopt omdat de placenta niet goed doorbloed is.
Artsen moeten voortdurend twee risico’s afwegen: het risico voor de moeder als de zwangerschap mag voortgaan, en het risico van vroeggeboorte als het kind voor de normale datum wordt geboren. Zodra het risico van prematuriteit redelijk wordt en het risico voor de moeder dreigt toe te nemen, kan de verloskundige de bevalling opwekken of een keizersnede uitvoeren.
Noot
Het drooggewicht is het gewicht dat wij aan het einde van de dialyse trachten te bereiken, en komt overeen met een normale hydratatietoestand van het lichaam.
Tekst: Dr Catherine Gaudry. Afdeling Nefrologie. Louise Michel Ziekenhuis. Evry